Assurance santé: fonctionnement et remboursement
Le fonctionnement de l’assurance santé :
Les prestations de la sécurité sociale sont plafonnées et ne couvrent
pas toujours l’ensemble des frais. L’
assurance santé
permet d’avoir un complément de prise en charge. (pour les honoraires
du médecin, du dentiste…, les médicaments, les lunettes, au cous d’une
maladie, d’un accident ou de la maternité).
Voici un exemple :
Sachez que les médicaments sont remboursés différemment suivant leurs classements
- Les vignettes blanches barrées sont remboursées à 100 %
- Les vignettes blanches non barrées sont remboursées à 65 %
- Les vignettes bleues sont remboursées à 35 %
Vous allez chez votre médecin et il vous prescrits une ordonnance pour 40 euros de médicaments dont :
10 euros pour des médicaments à vignette blanche barrée
20 euros pour des médicaments à vignette blanche non barrée
10 euros pour des médicaments à vignette bleue
sans oublier les 20 euros pour les honoraires de votre médecin
Le remboursement de la sécurité sociale :
- Les médicaments
10 euros
20 * 0.65 = 13 euros
10 * 0.35 = 3.5 euros
-
Les honoraires du médecin
13 euros (la sécu rembourse 70 % du tarif conventionné
moins 1 euro depuis juillet 2006 soit 20 * 70% = 14
euros. Depuis juillet 2006 1 euro reste à la charge
de l’assuré et ne peut être pris en charge par
l'assurance santé)
Total : 39.5 euros, sur 60
euros dépensés 20.5 euros reste à votre charge.
Si vous avez une assurance santé à hauteur
du ticket modérateur, votre assurance santé
prend en charge les 19.5 euros et vous ne gardez qu’un euro à votre charge.
Assurance santé - Ticket modérateur :
Somme restant à la charge de l’assuré après
remboursement de la sécurité sociale sur la base du tarif conventionné..
plus de 100 % de prise en charge ?
Pourquoi mon assureur me propose une
assurance santé avec
plus de 100 % de prise en charge ?
Votre
assurance santé peut vous proposer des garanties avec une prise en charge
de 125 % ou plus. On peut se demander pourquoi puisqu’il paraît logique
qu’un remboursement à 100 % couvre la totalité des factures… En fait,
les pourcentages indiqués correspondent à un remboursement non pas basé
sur le montant total des frais mais sur le tarif conventionné de
la sécurité sociale.
Assurance santé - Exemple :
Vous consultez un spécialiste conventionné mais qui pratique un dépassement
d’honoraire 28 euros au lieu de 25 euros.Comme vu dans le 1e exemple,
la sécu vous remboursera 70 % du tarif conventionné soit 25 euros moins
1 euros qui reste à votre charge, total du remboursement de la sécu :
70 % * 25 – 1 =16.50 euros.Si vous avez une
assurance santé
à 100 % votre assureur ou assurance santé vous rembourse 30 % * 25 = 7.5 euros, il reste donc :
28 euros (de frais réel) - (16.5 + 7.5 de remboursement) = 4 euros à votre
charge.
Si vous avez une assurance santé à 125 % votre assureur
peut vous rembourser jusqu’à : 125 % * 25 euros = 31.25 euros
(dans la limite des frais réels)
Il remboursera donc les 7.5 euros + le dépassement d’honoraires.
Il ne restera donc que 1 euro à votre charge (forfait devant rester
à la charge de l’assuré depuis juillet 2006, votre
assurance santé ne peut
pas prendre en charge cet euro).
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